Infeksi kulit dari spa, kolam, ruang ganti, dan linen: mikrobiota normal kulit, stafilokokus dan MRSA, streptokokus, folikulitis Pseudomonas, jamur kulit dan kaki, infeksi mata, dan peran linen, permukaan, dan disinfeksi

Sebuah resor di pegunungan mempunyai kolam renang luar, spa dengan kolam air panas sekitar 39 °C (angka latihan), dan ruang ganti bersama. Setelah akhir pekan panjang, sembilan dari 30 tamu pemakai kolam air panas melapor ruam merah gatal berbintik di sekitar folikel rambut, terutama di kulit yang tertutup baju renang, sedangkan dari 70 tamu yang hanya memakai kolam utama hanya satu yang mengeluh serupa (angka latihan). Seorang anak juga mengeluh telinga gatal dan nyeri. Teknisi menemukan pompa dosis kolam air panas berhenti semalam setelah interlock aliran memutusnya, uji air sore tidak tercatat, bak handuk basah di ruang ganti baru diangkut ke laundry esok pagi, dan alas karet di depan pancuran selalu basah. Dua terapis spa mengeluh gatal di sela jari kaki. Dokter yang memeriksa tamu menduga folikulitis kolam air panas. Bab ini menjelaskan mikroba kulit yang terlibat dan bagian rantai yang dipegang teknisi, laundry, dan tata graha.

Batas pembahasan

Bab ini membahas infeksi kulit dan mata yang berkaitan dengan spa, kolam, ruang ganti, dan linen hotel menurut OpenStax Microbiology subbab 21.1 sampai 21.5, ditambah subbab lain yang dicatat di peta sumber. Kimia air kolam, uji klor dan pH, pengendali, pompa dosis, dan baku mutu Permenkes 2/2023 ada di Bab 32 · Air & Pengolahan Air tentang mutu air kolam; sirkulasi dan filter di Bab 29 · Air & Pengolahan Air; higiene linen, disinfeksi termal, dan alur kotor-bersih di Bab 14 · Laundry; bahaya biologis laundry di Bab 21 · Laundry; kewaspadaan standar di Bab 11; cara kerja disinfektan di Bab 4; mekanisme resistensi MRSA di Bab 13; kapang bangunan di Bab 9; dan Cryptosporidium dari air kolam sebagai patogen saluran cerna di Bab 20. Menurut basis data peraturan BPK, Permenkes 2/2023 mencabut Permenkes 32/2017 tentang persyaratan kesehatan air untuk higiene sanitasi, kolam renang, solus per aqua, dan pemandian umum. Pedoman resmi Indonesia khusus pencegahan infeksi kulit di spa dan pemandian umum belum dapat dipastikan per 21 Oktober 2026. Bab ini tidak memberi diagnosis atau anjuran obat; keluhan kulit, telinga, dan mata diarahkan ke dokter.

Kulit dan mata sebagai penghalang

Kulit terdiri atas epidermis dan dermis di atas hipodermis. Lapisan terluar epidermis berisi sel mati yang kaya keratin, protein keras yang membuat permukaan kulit tangguh, tahan air, dan kering sehingga pertumbuhan mikroba berkurang; sebagian mikroba ikut lepas bersama sel kulit yang mengelupas. Keringat menambah kelembapan, sehingga ketiak dan lipat paha berpenghuni lebih banyak, tetapi keringat juga mengandung garam, lisozim, dan peptida antimikroba; sebum melindungi kulit tetapi menjadi makanan bagi mikroba tertentu. Luka tusuk atau sayatan membuka jalan ke jaringan yang lebih dalam, ke folikel rambut dan kelenjar, atau ke aliran darah. Kasus pembuka subbab 21.1 adalah luka kecil karena bercukur yang dua hari kemudian merah, hangat, dan bernanah.

Air mata mengandung defensin, laktoferin, dan lisozim yang mencegah kolonisasi, dan musin membantu membuang mikroba dari permukaan mata. Konjungtiva (conjunctiva) adalah selaput lendir yang melapisi permukaan bola mata dan kelopak bagian dalam, dan menjadi pintu masuk patogen yang sering. Lensa kontak menambah permukaan asing yang dapat mengubah mikrobiota konjungtiva. Penalaran editorial: kulit yang lama terendam air hangat dan kulit yang lecet karena bercukur kehilangan sebagian sifat kering dan utuh yang menjadi penghalangnya.

Mikrobiota normal kulit

Mikrobiota normal kulit (normal skin microbiota) adalah komunitas mikroba komensal yang hidup dari sel kulit, keringat, dan sebum, dan menghambat mikroba pendatang dengan zat antimikroba dan persaingan. Susunannya berbeda menurut daerah kulit:

Jamur yang paling umum di kulit adalah Malassezia, dan Staphylococcus epidermidis serta S. hominis lazim sebagai penghuni normal. Mikrobiota yang melindungi satu orang dapat berbahaya bagi orang lain: OpenStax mencontohkan MRSA yang menetap di hidung petugas dan pasien, tidak berbahaya pada kulit utuh, tetapi menginfeksi bila masuk ke luka operasi. Patogen oportunistik dijelaskan di Bab 11.

Stafilokokus dan MRSA

Staphylococcus aureus lazim di rongga hidung dan kulit sehat, tetapi galur patogennya menyebabkan banyak jenis infeksi. Bakteri ini mudah menular lewat kontak kulit ke kulit, dan karena banyak orang menjadi pembawa menahun di hidung tanpa gejala, bakteri berpindah dari hidung ke tangan lalu ke benda atau orang lain. Menurut OpenStax subbab 14.5, sekitar sepertiga populasi membawa S. aureus di hidung tanpa sakit. MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) adalah galur S. aureus yang resisten terhadap metisilin dan semua antibiotik beta-laktam yang ada, dan dapat didapat di layanan kesehatan maupun di masyarakat. Menurut CDC yang dikutip OpenStax, 86 persen infeksi MRSA invasif berkaitan dengan layanan kesehatan; ini data Amerika Serikat.

Istilah lesi yang sering muncul di laporan dokter:

Banyak galur S. aureus membuat leukosidin yang membunuh sel darah putih, sehingga infeksinya bernanah. Folikulitis dipicu keringat, luka kulit, rambut tumbuh ke dalam, pakaian ketat, dan iritasi bercukur. Furunkel paling sering pada orang yang berolahraga kontak, memakai alat olahraga bersama, atau tinggal berdesakan, dan memerlukan perawatan dokter bila menyebar, membesar, atau disertai demam. Impetigo (impetigo) adalah infeksi kulit yang sangat menular dengan lepuh dan pustula yang pecah menjadi koreng, sering di sekitar hidung dan mulut, terutama pada anak, dan disebabkan S. aureus, Streptococcus pyogenes, atau keduanya. Sindrom kulit terkelupas stafilokokus (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) adalah infeksi S. aureus yang eksotoksinnya membuat kulit merah lalu mengelupas berat seperti tersiram air panas, paling sering pada bayi dan anak kecil. Mekanisme resistensi MRSA ada di Bab 13.

Streptokokus

Streptococcus pyogenes, atau streptokokus grup A, adalah kokus Gram positif berantai yang membuat streptolisin, hialuronidase, streptokinase, kapsul, dan protein M. Selulitis (cellulitis) adalah infeksi pada dermis atau hipodermis yang tampak sebagai kulit merah, hangat, dan nyeri, sering oleh S. pyogenes yang masuk lewat sayatan atau lecet. Erisipelas adalah bercak luas yang sangat meradang, sering di tungkai atau wajah. Fasiitis nekrotikans jarang tetapi dapat mengancam nyawa; penyebabnya antara lain S. pyogenes, S. aureus, dan Aeromonas hydrophila, bakteri yang menurut subbab 24.3 lebih sering menginfeksi luka yang didapat di air. Impetigo oleh S. pyogenes dapat berlanjut ke radang ginjal berat. Penalaran editorial: staf atau tamu dengan kulit merah, panas, dan nyeri yang meluas dari luka diarahkan ke dokter pada hari itu juga.

Pseudomonas di kolam air panas dan spa

Pseudomonas aeruginosa adalah basil Gram negatif aerob yang lazim di air, tanah, dan kulit manusia, dan sering menyebabkan infeksi oportunistik pada luka dan luka bakar. Folikulitis kolam air panas (hot tub rash) adalah folikulitis oleh P. aeruginosa yang sering mengenai pemakai kolam dan kolam air panas. Menurut OpenStax, bakteri ini tumbuh subur di lingkungan basah dan hangat seperti kolam air panas, terutama bila air tidak cukup diklorinasi; pada kasus di subbab 7.5, ruam terpusat di kulit yang tertutup baju renang dan biasanya berlangsung sekitar 2 minggu lalu sembuh sendiri. P. aeruginosa juga menyebabkan otitis eksterna (swimmer's ear), yaitu infeksi saluran telinga luar yang gatal, merah, dan tidak nyaman, dan dapat berlanjut ke demam, nyeri, dan bengkak. Bakteri ini resisten terhadap sebagian besar antibiotik dan membentuk biofilm.

Soal latihan OpenStax menggolongkan bakteri dari kolam air panas 39 °C sebagai mesofil, kelompok yang tumbuh optimal pada sekitar 20 sampai 45 °C dan mencakup kebanyakan patogen. Suhu kardinal dibahas di Bab 16. Kolam air panas hangat, kecil, dan dipakai banyak orang sekaligus, sehingga beban per volume air jauh lebih besar daripada kolam utama (penalaran editorial; Contoh 2). Bab 32 · Air & Pengolahan Air dan Bab 29 · Air & Pengolahan Air mencatat bahwa Permenkes 2/2023 meminta sisa klor bebas 2 sampai 3 mg/L untuk kolam air panas dalam ruangan, lebih tinggi daripada 1 sampai 1,5 mg/L untuk kolam biasa. Uji, catatan, dan interlock pompa dosis ada di Bab 32 · Air & Pengolahan Air; biofilm di pipa dan filter di Bab 5.

Jamur kulit dan kaki di ruang ganti

Dermatofita (dermatophytes) adalah kapang yang memerlukan keratin dari kulit, rambut, dan kuku untuk tumbuh, dari genus Trichophyton, Epidermophyton, dan Microsporum. Infeksi dermatofita disebut tinea, dan namanya menunjuk letak di tubuh, bukan jenis jamur:

Menurut OpenStax, dermatofita ada di lingkungan dan tanah dan berpindah lewat kontak dengan manusia dan hewan, sporanya dapat menyebar lewat rambut, dan banyak yang tumbuh baik di tempat lembap dan gelap. Tinea pedis sering menyebar di pancuran umum, dan jamurnya tumbuh di sepatu dan kaus kaki yang berkeringat; sepatu berkeringat, pancuran bersama, dan ruang ganti menjadi tempat berbiak dan menular. Subbab 5.2 menambahkan bahwa kurap dapat menular lewat benda, sehingga ruang ganti dan kolam umum menjadi sumber yang mungkin. Khamir Candida dapat menimbulkan ruam di lipatan kulit; kambuhnya dikurangi dengan menghindari kelembapan berlebih, kebersihan, dan pakaian serta alas kaki yang sesuai. Kutil telapak kaki disebabkan human papillomavirus dan menular lewat kontak langsung. Kapang di dinding dan linen adalah persoalan lain yang dibahas di Bab 9.

Infeksi mata, protozoa, dan cacing

Konjungtivitis bakteri sangat menular lewat sekret mata, biasanya sembuh sendiri dalam beberapa hari, dan pemakai lensa kontak diminta berhenti memakainya bila curiga. Konjungtivitis virus, sering oleh adenovirus, mengeluarkan cairan lebih encer dan menular lewat kontak dengan cairan mata. Penglihatan kabur, nyeri mata, dan silau memerlukan dokter. Trakoma oleh Chlamydia trachomatis menular lewat handuk, linen tempat tidur, dan pakaian yang tercemar, serta lalat; penyakit ini jarang di Amerika Serikat tetapi menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di dunia. Keratitis bakteri paling sering oleh S. epidermidis dan P. aeruginosa, yang mudah melekat pada lensa kontak, dan dapat cepat berujung kebutaan.

Acanthamoeba adalah amuba yang hidup bebas di tanah dan air tawar yang tidak diklorinasi, dan OpenStax menyebut sifat ini sebagai salah satu alasan sebagian kolam renang diberi klorin. Keratitis Acanthamoeba (Acanthamoeba keratitis) adalah radang kornea oleh Acanthamoeba yang dapat merusak kornea sampai buta, dengan risiko jauh lebih besar pada pemakai lensa kontak. Lensa harus didisinfeksi sebelum dipakai dan tidak boleh dipakai saat berenang atau berendam di kolam air panas; pengobatannya sulit dan biasanya perlu 3 sampai 4 minggu.

Larva cacing tambang dari tanah yang tercemar tinja anjing atau kucing dapat menembus kulit, dan cacing tambang hewan menimbulkan jalur gatal di bawah kulit; larva Strongyloides masuk terutama lewat kaki telanjang. Penalaran editorial: jalur taman dan tanah di sekitar kolam luar dijaga dari kotoran hewan.

Linen, handuk, permukaan basah, dan disinfeksi

Fomit (fomite) adalah benda tak hidup, seperti gagang pintu, mainan, atau handuk, yang dapat membawa mikroba dan membantu penularan penyakit. Empat jalur penularan dari OpenStax menyangkut benda dan kain: S. aureus berpindah dari hidung ke tangan lalu ke benda, trakoma menular lewat handuk dan linen, kurap menular lewat benda di ruang ganti, dan konjungtivitis menular lewat sekret mata. Langkah kerjanya (penalaran editorial):

1. Handuk satu orang. Handuk tidak dipakai bergantian, dan stok cukup supaya tidak ada yang dipakai ulang sebelum dicuci (Contoh 5).
2. Linen basah tidak menunggu. Bak handuk basah diangkut dan dicuci sesuai alur Bab 14 · Laundry, karena linen basah yang menunggu memberi waktu mikroba tumbuh (Contoh 3 dan 4). OpenStax menggolongkan linen tempat tidur sebagai barang nonkritis yang menyentuh kulit utuh dan cukup bersih tanpa disinfeksi tingkat tinggi; linen hotel tetap mengikuti program cuci dan disinfeksi di Bab 14 · Laundry.
3. Lantai dan bangku kering. Alas karet, papan lantai, bangku, dan saluran pancuran dibersihkan dulu, lalu didisinfeksi dengan kadar dan waktu kontak label, dan klaim jamur pada label dibaca bersama daftar mikroba yang diuji, seperti di Bab 4. Saluran berlendir ditangani sebagai biofilm, seperti di Bab 5.
4. Pemisahan alur. Troli handuk kotor dan bersih dipisahkan, seperti alur kotor-bersih di Bab 14 · Laundry.
5. Staf dengan luka kulit. Terapis dan petugas dengan bisul, ruam bernanah, atau mata merah melapor dan menutup luka; pekerjaan yang menyentuh kulit tamu mengikuti kewaspadaan standar di Bab 11.
6. Sebab kimia. Gatal setelah memakai handuk dapat juga berasal dari sisa kimia cucian, seperti di Bab 19 · Laundry.

Contoh kerja

Contoh 1: angka serangan. Pada kasus pembuka, angka serangan pemakai kolam air panas $9/30 = 30$ persen, dan bukan pemakai $1/70 = 1{,}43$ persen. Perbandingannya $0{,}30/(1/70) = 21$ kali, menunjuk kolam air panas sebagai sumber yang paling mungkin. Cara menyusun dan menguji angka ini ada di Bab 19.

Contoh 2: beban pemakai per volume air. Kolam air panas berisi 4 m³ dipakai 10 orang per jam, dan kolam utama 400 m³ dipakai 40 orang per jam (angka latihan). Bebannya $10/4 = 2{,}5$ dan $40/400 = 0{,}1$ orang per m³ per jam, sehingga setiap m³ air kolam air panas menerima $2{,}5/0{,}1 = 25$ kali beban kolam utama.

Contoh 3: handuk basah semalam. Handuk basah di bak tertutup pukul 21.00 sampai 07.00 membawa 1.000 bakteri per cm² (angka latihan), dengan pelipatan setiap jam (angka latihan). Dengan model Bab 1, $N = N_0 \cdot 2^{t/g}$, terjadi 10 pelipatan dan $N = 1.000 \times 2^{10} = 1.024.000$ per cm².

Contoh 4: air di bak handuk. Bab 21 · Laundry mencatat bahwa handuk katun tanpa ekstraksi menahan air sekitar 2,5 kg per kilogram kering dan setelah ekstraksi sekitar 60 persen. Bak berisi 15 kg handuk kering (angka latihan) yang direndam membawa $15 \times 2{,}5 = 37{,}5$ kg air, total 52,5 kg. Setelah diperas mesin tinggal $15 \times 0{,}6 = 9$ kg air, total 24 kg. Handuk yang segera diperas dan dikeringkan lebih ringan diangkat dan tidak lama berada dalam keadaan basah (penalaran editorial).

Contoh 5: stok handuk tanpa pemakaian ulang. Spa melayani 80 tamu sehari dengan 2 handuk per tamu (angka latihan), yaitu 160 handuk sehari. Dengan tiga set, yaitu dipakai, di laundry, dan di rak, diperlukan $160 \times 3 = 480$ handuk; dengan cadangan 10 persen (angka latihan), $480 \times 1{,}1 = 528$ handuk.

Contoh 6: peluang ada pembawa jamur kaki. Misalkan 1 dari 50 pemakai ruang ganti membawa dermatofita di kakinya (angka latihan). Dengan aturan peluang kejadian bebas di Bab 10 · Data & Pengukuran, peluang sedikitnya satu pembawa di antara 120 pemakai sehari adalah $1 - 0{,}98^{120} = 0{,}91$, dan di antara 40 pemakai $1 - 0{,}98^{40} = 0{,}55$. Pada hari ramai, lantai hampir pasti tercemar, sehingga pembersihan harian adalah prosedur tetap, bukan reaksi atas keluhan.

Contoh 7: pembawa S. aureus di antara staf. Dengan sepertiga populasi membawa S. aureus di hidung, dari 45 staf spa dan ruang ganti kira-kira $45/3 = 15$ orang adalah pembawa. Pembawa tidak dapat dikenali dari penampilan, sehingga kebersihan tangan dan handuk satu orang berlaku untuk semua (penalaran editorial).

Contoh 8: membaca data MRSA. Dengan 86 persen MRSA invasif terkait layanan kesehatan menurut data Amerika Serikat, dari 500 kasus (angka latihan) $500 \times 0{,}86 = 430$ terkait layanan kesehatan dan 70 tidak, yaitu 14 persen. Bagian kecil itu menunjukkan bahwa MRSA juga beredar di luar rumah sakit, termasuk di tempat olahraga dan pemakaian alat bersama.

Contoh 9: larutan lantai dan waktu kontak. Lantai ruang ganti 60 m² dan label meminta 40 mL larutan per m² dengan pengenceran 1:100 dan waktu kontak 10 menit (angka latihan). Diperlukan $60 \times 40 = 2.400$ mL larutan, berisi $2.400/100 = 24$ mL pekatan dan 2.376 mL air. Bila lantai kering dalam 5 menit, waktu kontak nyata hanya $5/10 = 50$ persen dari label, sehingga cara aplikasinya diperbaiki menurut label.

Kondisi berhenti

Hentikan pemakaian fasilitas atau pekerjaan dan serahkan kepada pengelola, kontraktor kolam, dokter, atau tim pencegahan infeksi bila:

1. Dua tamu atau lebih mengeluh ruam, telinga nyeri, atau mata merah setelah memakai kolam, spa, atau ruang ganti yang sama.
2. Pompa dosis, pengendali, atau interlock kolam air panas mati, atau uji air tidak tercatat; keputusan membuka kembali mengikuti Bab 32 · Air & Pengolahan Air.
3. Seorang staf mempunyai bisul, ruam bernanah, kulit merah panas yang meluas, atau mata merah dan masih menangani tamu atau linen bersih.
4. Ada luka yang memerah dan meluas cepat atau disertai demam; arahkan ke dokter pada hari itu juga.
5. Handuk atau linen bersih tercampur dengan linen kotor, atau disimpan basah.
6. Disinfektan yang diminta tidak berlabel, atau kadar dan waktu kontaknya tidak diketahui.
7. Ada permintaan untuk menilai ruam, memberi salep, atau menyarankan obat; itu wewenang dokter.

Salah tafsir yang sering terjadi

1. "Air kolam air panas yang jernih pasti aman." P. aeruginosa tumbuh subur di air hangat yang kurang diklorinasi, dan mutu air dibuktikan dengan uji di Bab 32 · Air & Pengolahan Air, bukan penampilan.
2. "Bakteri kulit selalu berbahaya." Mikrobiota normal justru melindungi; masalahnya muncul ketika mikroba berpindah ke luka, ke orang yang rentan, atau tumbuh di benda basah.
3. "MRSA hanya ada di rumah sakit." OpenStax mencatat MRSA yang didapat di masyarakat lewat kontak dengan orang yang tercemar.
4. "Kaki atlet hanya urusan atlet." Tinea pedis menyebar di pancuran umum dan ruang ganti, termasuk di hotel.
5. "Handuk yang hanya dipakai sebentar boleh dipakai orang lain." Handuk adalah fomit bagi trakoma, S. aureus, dan jamur.
6. "Lensa kontak aman dipakai berendam asal mata dipejamkan." OpenStax meminta lensa tidak dipakai saat berenang atau di kolam air panas karena risiko Acanthamoeba.

Hubungan dengan bab lain

Kimia air kolam ada di Bab 32 · Air & Pengolahan Air, sirkulasi dan filter di Bab 29 · Air & Pengolahan Air, higiene linen di Bab 14 · Laundry, kewaspadaan standar di Bab 11, K3 laundry di Bab 21 · Laundry, disinfektan di Bab 4, biofilm di Bab 5, kapang di Bab 9, resistensi di Bab 13, angka serangan di Bab 19, peluang di Bab 10 · Data & Pengukuran, pertumbuhan di Bab 1, dan kebutuhan tumbuh di Bab 16. Bab 14 membahas keragaman bakteri termasuk Pseudomonas, Bab 18 virus, Bab 20 patogen pangan, dan Bab 19 · Laundry iritasi kulit karena sisa kimia cucian.

Latihan dan pembahasan

1. Mengapa folikulitis Pseudomonas sering terpusat di kulit yang tertutup baju renang dan dikaitkan dengan kolam air panas?
2. Dari 24 pemakai kolam air panas, 6 mengeluh ruam; dari 80 bukan pemakai, 2 mengeluh. Hitung angka serangan dan perbandingannya.
3. Handuk basah membawa 100 bakteri per cm² dan dibiarkan 6 jam dengan pelipatan setiap 45 menit. Berapa jumlahnya?
4. Mengapa pemakai lensa kontak diminta tidak memakainya saat berenang atau berendam?
5. Seorang tamu ingin memakai handuk bekas temannya karena "masih bersih". Bagaimana petugas menjelaskan aturan handuk satu orang?
6. Seorang terapis spa mempunyai bisul di lengan bawah. Apa langkah penyelia?

Kunci jawaban beralasan

1. P. aeruginosa tumbuh subur di air hangat yang kurang diklorinasi, dan kain baju renang menahan air itu menempel lebih lama pada folikel rambut di bawahnya. Kasus OpenStax menunjukkan ruam terpusat di daerah itu setelah berendam di kolam air panas, dan bagian kedua adalah penalaran editorial.
2. Angka serangan pemakai $6/24 = 25$ persen dan bukan pemakai $2/80 = 2{,}5$ persen, sehingga perbandingannya $25/2{,}5 = 10$ kali. Angka itu mengarahkan pemeriksaan ke kolam air panas, tetapi penyebab tetap ditetapkan dokter dan petugas kesehatan.
3. Enam jam berisi $360/45 = 8$ pelipatan, sehingga jumlahnya $100 \times 2^{8} = 25.600$ per cm². Hitungan ini menunjukkan mengapa linen basah tidak dibiarkan menunggu dan dicuci sesuai alur Bab 14 · Laundry.
4. Acanthamoeba dan P. aeruginosa dapat hidup di ruang antara lensa dan kornea atau melekat pada lensa, dan keratitis yang ditimbulkannya dapat berujung kebutaan. OpenStax meminta lensa didisinfeksi sebelum dipakai dan tidak dipakai saat berenang atau di kolam air panas.
5. Handuk yang tampak bersih tetap dapat membawa S. aureus dari hidung dan tangan, spora jamur, atau sekret mata pemakai pertama. Handuk adalah fomit, sehingga satu handuk untuk satu orang adalah pencegahan yang paling sederhana.
6. Bisul biasanya berisi S. aureus yang mudah berpindah lewat tangan dan benda, sehingga terapis melapor, menutup lukanya, dan tidak menangani kulit tamu atau linen bersih sampai diizinkan menurut prosedur. Pemeriksaan dan pengobatan bisul adalah wewenang dokter, terutama bila membesar atau disertai demam.

Referensi