Investigasi insiden, nyaris celaka, pelaporan, dan pembelajaran: urutan kejadian, penyebab, tindakan perbaikan, dan angka kecelakaan

Dalam tiga bulan, selang kimia dari dispenser ke sebuah mesin cuci lepas tiga kali dari sambungannya di mesin dan menyemprotkan cairan ke lantai. Setiap kali, operator mematikan dispenser, mengepel lantai, dan memasang kembali selang. Tidak ada yang terluka, sehingga tidak ada yang melapor. Kali keempat, selang lepas ketika seorang operator membungkuk di depan mesin, dan cairan alkali mengenai matanya.

Setelah kejadian itu, penyelidikan menemukan bahwa klem selang yang terpasang tidak sesuai ukuran selangnya, bahwa selang menjadi lunak oleh panas mesin, dan bahwa tiga kejadian sebelumnya sudah diketahui semua orang di ruang cuci tetapi tidak pernah tercatat. Tiga peringatan gratis terbuang. Bab ini menjelaskan cara menangani kejadian dan nyaris celaka sehingga peringatan seperti itu dipakai sebelum ada yang terluka, dan sehingga kejadian yang sudah terjadi tidak terulang.

Batas pembahasan

Bab ini membahas pekerjaan teknisi dan penyelia setelah kejadian di laundry, dapur, dan gedung: tindakan segera, pelaporan, pengumpulan fakta, analisis penyebab, tindakan perbaikan, dan angka kecelakaan. Metode menguji hipotesis dan analisis akar sebab kegagalan teknis dijelaskan di Bab 4 · Sistem, Diagram & Diagnosis tentang akar sebab, verifikasi perbaikan, dan pembelajaran kegagalan, dan dirujuk di sini; bab ini menerapkannya pada kejadian keselamatan. Tanggap darurat untuk paparan kimia, kebakaran, dan evakuasi ada di Bab 21 · Laundry tentang K3 laundry. Kewajiban melapor kecelakaan kerja, batas waktu, formulir, dan instansi tujuan diatur oleh peraturan yang berlaku dan prosedur perusahaan; bab ini tidak menyalin nomor peraturan dan angka resminya.

Kecelakaan, nyaris celaka, dan kondisi tidak aman

Istilah berikut dipakai di seluruh bab:

1. Kecelakaan (accident) adalah kejadian yang menyebabkan cedera, penyakit, atau kerusakan.
2. Nyaris celaka (near miss) adalah kejadian yang dapat menyebabkan cedera atau kerusakan tetapi tidak, karena kebetulan atau karena penghalang terakhir bekerja. Selang yang lepas tanpa mengenai orang adalah nyaris celaka.
3. Insiden (incident) adalah istilah umum untuk kecelakaan dan nyaris celaka.
4. Kondisi tidak aman (unsafe condition) adalah keadaan yang dapat menyebabkan kejadian, tetapi belum ada kejadian, misalnya klem yang tidak sesuai atau pelindung mesin yang hilang. Contoh sederhana: alat tidak boleh ditinggal di tempat yang dapat membuat orang tersandung atau menimbulkan bahaya lain.
5. Penyakit akibat kerja (occupational disease) adalah penyakit yang timbul dari faktor risiko pekerjaan. Contohnya gangguan pendengaran yang dibahas di Bab 7 tentang kebisingan dan dermatitis dari bahan kimia.
6. Hari kerja hilang (lost workday) adalah hari ketika pekerja tidak dapat bekerja karena kecelakaan. Tingkat hilangnya jam kerja karena kecelakaan adalah salah satu ukuran K3.

Mengapa nyaris celaka harus dilaporkan

Untuk setiap kecelakaan yang melukai orang, biasanya ada banyak nyaris celaka dan lebih banyak lagi kondisi tidak aman dengan sebab yang sama. Perbandingan angkanya berbeda antara tempat kerja dan diperdebatkan dalam literatur, tetapi polanya dikenal luas. Teori domino menggambarkan kecelakaan sebagai rangkaian: bila satu kartu domino jatuh, kartu itu menimpa kartu lain, sehingga mencabut satu kartu di tengah rangkaian menghentikan kecelakaan.

Nyaris celaka adalah rangkaian domino yang sama dengan kartu terakhir yang kebetulan tidak jatuh. Ia memberi pelajaran yang sama dengan kecelakaan tanpa ada yang terluka. Dokumen K3 laundry pemilik meminta nyaris celaka dilaporkan dan meminta komunikasi yang terbuka tentang bahaya. Pada kasus pembuka, satu laporan setelah selang lepas pertama kali sudah cukup untuk memeriksa klem dan selang sebelum operator terluka.

Tindakan segera setelah kejadian

Urutan tindakan di tempat kejadian:

1. Amankan diri dan orang lain sebelum menolong: hentikan sumber bahaya bila aman, seperti mematikan dispenser, mesin, atau aliran, dan jangan menjadi korban kedua, seperti dijelaskan di Bab 11 tentang ruang terbatas.
2. Tolong korban sesuai kemampuan dan panggil bantuan. Untuk paparan kimia, pembilasan dan pertolongan mengikuti Bab 21 · Laundry tentang K3 laundry dan Bab 6 tentang bahan kimia di pekerjaan teknisi. Orang yang tidak sadar tetapi bernapas dipindahkan ke posisi pemulihan.
3. Cegah kejadian kedua: isolasi energi dan pasang pembatas, seperti di Bab 4 tentang isolasi energi non-listrik.
4. Jaga tempat kejadian sejauh aman: komponen yang lepas, alat yang dipakai, dan posisi katup atau sakelar tidak diubah, dirapikan, atau diperbaiki sebelum dicatat dan difoto. Bukti yang hilang di jam pertama tidak dapat dikembalikan.
5. Laporkan kepada penyelia segera, dengan kata-kata sederhana: apa yang terjadi, di mana, siapa yang terluka, dan apa yang sudah dilakukan.

Melapor: siapa, kapan, dan apa

Laporan internal dibuat secepatnya, sebaiknya pada hari yang sama, oleh orang yang terlibat atau menyaksikan. Isinya sekurang-kurangnya:

1. Waktu dan tempat kejadian.
2. Orang yang terlibat dan saksi.
3. Uraian kejadian dengan kata-kata sendiri, tanpa menyimpulkan siapa yang salah.
4. Cedera, kerusakan, dan tindakan segera yang sudah diambil.
5. Foto, sketsa, dan bukti yang disimpan.
6. Usulan awal pelapor untuk mencegah terulang.

Aturan di Inggris mewajibkan laporan dibuat dalam 15 hari setelah kecelakaan, dan di sana ada banyak catatan yang harus disimpan bahkan setelah kecelakaan kecil. Batas waktu dan instansi tujuan pelaporan kecelakaan kerja di Indonesia mengikuti peraturan yang berlaku dan prosedur perusahaan, bukan angka dari aturan Inggris itu. Yang sama di mana pun: kecelakaan dilaporkan ke dalam perusahaan dulu, dan perusahaan yang meneruskannya ke instansi dan penjamin bila diwajibkan.

Budaya melapor yang adil

Orang melapor bila melapor tidak merugikan dirinya. Bila setiap laporan diikuti hukuman, nyaris celaka disembunyikan dan kecelakaan dilaporkan setengah, sehingga perusahaan kehilangan peringatan dan fakta. Budaya melapor yang adil (just culture) adalah cara menangani laporan yang memisahkan kesalahan, kebiasaan berisiko, dan pelanggaran sengaja, sehingga orang tidak dihukum karena melapor. Budaya yang adil memisahkan tiga hal:

1. Kesalahan yang jujur, seperti salah membaca label atau lupa satu langkah. Ditangani dengan memperbaiki sistem: label, urutan kerja, alat, dan pelatihan.
2. Perilaku berisiko yang menjadi kebiasaan karena dianggap biasa, seperti melepas pelindung karena pekerjaan menjadi lebih cepat. Ditangani dengan memahami mengapa jalan pintas itu menarik dan menghilangkan alasannya, ditambah pembinaan.
3. Pelanggaran sengaja yang nekat, seperti melewati penguncian setelah dilarang. Hanya golongan ini yang ditangani dengan tindakan disiplin.

Investigasi yang adil tidak bertanya "siapa yang salah", tetapi "mengapa keputusan itu masuk akal bagi orang tersebut pada saat itu". Materi pelatihan teknisi pemilik meminta teknisi menghentikan pekerjaan dan melaporkan bila menemukan bahaya; permintaan itu hanya berjalan bila laporan diterima dengan baik.

Mengumpulkan fakta dan menyusun urutan kejadian

Fakta dikumpulkan secepatnya, karena ingatan berubah dan bukti dibereskan. Empat jenis bukti yang lazim dikumpulkan:

1. Orang: korban, saksi, operator, teknisi yang terakhir merawat peralatan, dan penyelia.
2. Posisi: letak orang, alat, komponen, dan tumpahan; difoto dari beberapa arah dan diukur.
3. Bagian: komponen yang rusak atau lepas, seperti selang, klem, dan sambungan; disimpan, diberi label, dan tidak dibuang.
4. Dokumen: catatan perawatan, izin kerja, analisis keselamatan pekerjaan seperti di Bab 3 tentang identifikasi bahaya sebelum bekerja, lembar data, prosedur, jadwal kerja, dan catatan pelatihan.

Saksi diwawancarai satu per satu dan secepatnya, dengan pertanyaan terbuka seperti "ceritakan apa yang Anda lihat", bukan pertanyaan yang mengarahkan seperti "selangnya sudah longgar, kan?". Wawancara bertujuan memahami, bukan mencari pengakuan. Perbedaan cerita antar saksi dicatat apa adanya; perbedaan itu sering menunjukkan bagian yang perlu diperiksa dengan bukti fisik.

Menyusun urutan kejadian

Urutan kejadian (sequence of events) adalah daftar fakta yang disusun menurut waktu, dari keadaan normal sampai kejadian dan tindakan setelahnya, dengan waktu dan sumber setiap fakta. Contoh untuk kasus pembuka:

Urutan ini memperlihatkan hal yang tidak terlihat dari kejadian hari itu saja: masalahnya mulai tiga bulan sebelumnya, ketika klem diganti.

Mencari penyebab

Penyebab dicari dalam tiga lapis:

1. Penyebab langsung (immediate cause): hal yang langsung menimbulkan kejadian. Pada kasus pembuka: selang lepas dari sambungan dan menyemprot.
2. Penyebab mendasar (underlying cause): kondisi dan tindakan yang membuat penyebab langsung terjadi. Klem tidak sesuai ukuran selang, selang melunak oleh panas, dan selang yang lepas dipasang kembali tanpa diperiksa.
3. Penyebab sistem (systemic cause): kekurangan dalam cara kerja organisasi yang membiarkan penyebab mendasar ada. Tidak ada daftar suku cadang untuk klem, tidak ada pemeriksaan setelah penggantian selang, dan nyaris celaka tidak dilaporkan karena tidak ada yang merasa perlu.

Faktor penyebab kecelakaan dapat dibagi menjadi teknis dan nonteknis, dan faktor teknis meliputi tempat kerja, kondisi peralatan, bahan, serta transportasi dan peralatan yang bergerak. Pembagian itu berguna sebagai daftar periksa agar tidak ada jenis penyebab yang terlewat.

Cara menguji setiap dugaan penyebab dengan bukti yang membedakan dijelaskan di Bab 4 · Sistem, Diagram & Diagnosis tentang akar sebab dan verifikasi perbaikan. Pertanyaan "mengapa" yang diulang beberapa kali sering membawa dari penyebab langsung ke penyebab sistem (Contoh 5), asalkan setiap jawaban didukung bukti dan tidak berhenti pada orang.

"Kesalahan manusia" bukan akhir investigasi. Bila penyelidikan berhenti pada "operator kurang hati-hati", tindakan perbaikannya hanya teguran, dan orang berikutnya akan membuat kesalahan yang sama di sistem yang sama. Pertanyaan berikutnya selalu: mengapa kesalahan itu mudah terjadi, dan mengapa tidak ada penghalang yang menangkapnya.

Penghalang yang gagal

Penghalang (barrier) adalah pengendalian yang mencegah bahaya berkembang menjadi kejadian atau mengurangi akibatnya. Setiap bahaya yang dikenali seharusnya mempunyai penghalang, seperti dijelaskan dalam hierarki pengendalian di Bab 2 tentang hierarki pengendalian, izin kerja, dan verifikasi keadaan aman. Investigasi memeriksa penghalang mana yang ada dan bekerja, mana yang ada tetapi gagal, dan mana yang seharusnya ada tetapi tidak dipasang:

Tabel ini menunjukkan bahwa yang menyelamatkan mata operator dari cedera lebih berat hanya penghalang terakhir, sedangkan semua penghalang di hulu sudah gagal atau tidak pernah ada.

Tindakan perbaikan

Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan yang menghilangkan atau mengendalikan suatu penyebab kejadian agar kejadian itu tidak terulang. Tindakan perbaikan dipilih untuk setiap penyebab yang ditemukan, mulai dari yang paling kuat dalam hierarki pengendalian Bab 2:

1. Menghilangkan atau merancang ulang: sambungan selang diganti dengan sambungan berulir atau klem yang sesuai ukuran, dan selang tahan panas dipasang dengan jalur jauh dari permukaan panas.
2. Pengendalian administratif: daftar suku cadang yang menyebut klem dan selang yang benar, pemeriksaan dan uji tekan setelah penggantian, dan pemeriksaan sambungan dalam perawatan berkala.
3. APD: pelindung mata untuk pekerjaan di dekat sambungan kimia, seperti di Bab 5 tentang alat pelindung diri.

Setiap tindakan mempunyai pemilik, tenggat, dan cara verifikasi. Tindakan tanpa pemilik tidak dikerjakan; tindakan tanpa verifikasi tidak diketahui berhasil. Verifikasi mengikuti risiko pengulangan, seperti di Bab 4 · Sistem, Diagram & Diagnosis tentang verifikasi perbaikan: misalnya, semua dispenser di lokasi itu diperiksa dalam 30 hari, dan tidak ada sambungan yang bocor pada uji tekan (Contoh 6). Tindakan yang hanya berupa "mengingatkan semua orang untuk berhati-hati" tidak dihitung sebagai tindakan perbaikan.

Angka kecelakaan

Angka kecelakaan membandingkan jumlah kejadian dengan jumlah jam kerja. Dua angka yang lazim ditulis di bawah dengan dasar sejuta jam kerja, yang dipakai banyak sumber; sebagian sumber memakai dasar 200.000 jam.

$\text{angka frekuensi} = \frac{\text{jumlah kecelakaan dengan hari hilang} \times 1.000.000}{\text{jumlah jam kerja}}$

$\text{angka keparahan} = \frac{\text{jumlah hari kerja hilang} \times 1.000.000}{\text{jumlah jam kerja}}$

Angka frekuensi (frequency rate) adalah jumlah kecelakaan dengan hari hilang per sejuta jam kerja, dan angka keparahan (severity rate) adalah jumlah hari kerja hilang per sejuta jam kerja. Jumlah jam kerja adalah jam kerja seluruh pekerja dalam periode yang sama dengan kecelakaan yang dihitung, misalnya satu tahun seperti pada Contoh 1.

Angka seperti ini adalah indikator tertinggal. Indikator tertinggal (lagging indicator) adalah ukuran yang menghitung kejadian yang sudah terjadi. Pada tim kecil, satu kejadian membuat angkanya melonjak, sehingga angka tahunan yang rendah tidak membuktikan tempat kerja aman (Contoh 1). Indikator memimpin (leading indicator) adalah ukuran kegiatan yang mencegah kejadian, seperti jumlah laporan nyaris celaka, persentase tindakan perbaikan yang selesai tepat waktu, dan jumlah pemeriksaan keselamatan yang dilakukan. Kenaikan laporan nyaris celaka setelah budaya melapor diperbaiki biasanya tanda baik, bukan tanda tempat kerja menjadi lebih berbahaya (Contoh 2).

Pengelolaan K3 bertujuan meminimalkan kerugian. Kerugian itu tidak hanya biaya pengobatan, tetapi juga jam kerja yang hilang, lembur pengganti, perbaikan, dan pekerjaan yang tertunda (Contoh 4).

Membagikan pelajaran dan menutup laporan

Laporan investigasi ditutup setelah semua tindakan perbaikan selesai dan diverifikasi, bukan setelah laporan ditulis. Pelajarannya dibagikan:

1. Kepada orang yang terlibat dan rekan kerjanya, dalam bahasa sederhana: apa yang terjadi, mengapa, dan apa yang berubah.
2. Ke lokasi lain yang memakai peralatan atau cara kerja yang sama. Dispenser yang sama di lokasi lain mungkin memakai klem yang sama.
3. Ke dokumen: analisis keselamatan pekerjaan, prosedur, daftar suku cadang, dan materi pelatihan diperbarui, seperti di Bab 3 tentang identifikasi bahaya sebelum bekerja.

Pelajaran yang tidak sampai ke lokasi lain akan dipelajari ulang di sana dengan biaya yang sama.

Contoh kerja

Angka dalam contoh di bawah adalah angka latihan, kecuali disebut asalnya.

Contoh 1: tim kecil. Tim 25 teknisi bekerja sekitar 2.000 jam per orang per tahun, yaitu $25 \times 2.000 = 50.000$ jam. Satu kecelakaan dengan hari hilang memberi angka frekuensi $1 \times 1.000.000/50.000 = 20$; tahun berikutnya tanpa kecelakaan memberi 0. Perbedaan itu tidak berarti tempat kerja menjadi aman; nyaris celaka dan indikator memimpin lebih bermakna untuk tim sekecil ini.

Contoh 2: laporan nyaris celaka. Sebelum perbaikan budaya melapor, tim pada Contoh 1 melaporkan 10 nyaris celaka setahun, yaitu $10 \times 1.000/50.000 = 0{,}2$ laporan per 1.000 jam kerja. Setelahnya 60 laporan, yaitu 1,2 per 1.000 jam kerja. Kenaikan enam kali ini menunjukkan lebih banyak peringatan yang tertangkap, bukan lebih banyak bahaya.

Contoh 3: waktu yang hilang dari bukti. Tempat kejadian dibereskan 30 menit setelah kejadian, dan selang yang lepas dibuang. Investigasi tidak dapat lagi memeriksa ukuran klem, kekerasan selang, dan tanda panas, sehingga penyebab mendasar hanya dapat diduga dari ingatan saksi. Menyimpan satu potong selang dan klem dengan label hanya memerlukan satu menit.

Contoh 4: biaya langsung dan tidak langsung. Pengobatan Rp2.000.000 dan perbaikan Rp1.500.000 adalah biaya langsung. Operator tidak bekerja 15 hari kali 8 jam dengan biaya jam kerja Rp50.000, yaitu Rp6.000.000 ($15 \times 8 \times 50.000$), ditambah lembur pengganti 40 jam kali Rp75.000, yaitu Rp3.000.000. Biaya tidak langsung Rp9.000.000 lebih dari dua setengah kali biaya langsung Rp3.500.000.

Contoh 5: rangkaian "mengapa". Mengapa mata operator terkena alkali? Selang lepas dan menyemprot. Mengapa lepas? Klem tidak menjepit selang yang melunak. Mengapa klem tidak sesuai? Klem pengganti diambil dari yang ada di bengkel. Mengapa? Tidak ada daftar suku cadang yang menyebut klem yang benar. Mengapa tiga kejadian sebelumnya tidak memicu pemeriksaan? Tidak ada yang melapor nyaris celaka. Setiap jawaban didukung bukti: klem yang disimpan, catatan perawatan, dan wawancara.

Contoh 6: verifikasi tindakan perbaikan. Lokasi itu mempunyai 12 dispenser dengan 4 sambungan selang masing-masing, yaitu $12 \times 4 = 48$ sambungan. Pemeriksaan dalam 30 hari menemukan 7 sambungan dengan klem yang tidak sesuai, yaitu $7/48 = 15$ persen. Ketujuhnya diganti dan semua sambungan diuji tekan. Tindakan perbaikan ditutup setelah 48 sambungan lulus dan daftar suku cadang diperbarui.

Kondisi berhenti

Hentikan pekerjaan atau jangan lanjutkan bila keadaan di bawah ini terjadi, dan serahkan keputusan melanjutkannya kepada penyelia:

1. Sumber bahaya pada kejadian belum dihentikan dan diisolasi, sehingga kejadian kedua dapat terjadi.
2. Penolong akan masuk ke bahaya yang sama tanpa perlindungan, seperti di ruang terbatas atau di dekat listrik.
3. Peralatan yang terlibat akan dipakai lagi sebelum penyebab langsung diperbaiki dan diperiksa.
4. Tempat kejadian akan dibereskan sebelum fakta dicatat dan bukti disimpan, kecuali untuk keselamatan.
5. Nyaris celaka yang sama terjadi lagi dan belum ada laporan atau tindakan.
6. Pekerjaan di luar kewenangan teknisi; ikuti Bab 1 tentang bahaya, risiko, energi tersimpan, dan kondisi berhenti.

Salah tafsir yang sering terjadi

Hubungan dengan bab lain

Bab 1 tentang bahaya, risiko, energi tersimpan, dan kondisi berhenti memberi kondisi berhenti dan batas kewenangan, Bab 2 tentang hierarki pengendalian memberi urutan tindakan perbaikan, dan Bab 4 · Sistem, Diagram & Diagnosis tentang akar sebab dan verifikasi perbaikan memberi cara menguji hipotesis dan memverifikasi. Tanggap darurat laundry ada di Bab 21 · Laundry tentang K3 laundry. Di rak Keselamatan Teknik, bab ini memakai Bab 3 tentang identifikasi bahaya sebelum bekerja, Bab 4 tentang isolasi energi non-listrik, Bab 5 tentang alat pelindung diri, Bab 6 tentang bahan kimia di pekerjaan teknisi, Bab 10 tentang kerja di ketinggian, dan Bab 11 tentang ruang terbatas. Sambungan selang dispenser dibahas di Bab 1 · Dispensing Kimia tentang dispenser peristaltik dan Bab 2 · Dispensing Kimia tentang dispenser venturi laundry.

Latihan dan pembahasan

Untuk setiap soal, tuliskan rumus, hitungan, atau alasannya.